住院醫(yī)保病人制度和規(guī)程的管理規(guī)定

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1.?目的：為加強(qiáng)醫(yī)院住院醫(yī)保病人管理工作，維護(hù)醫(yī)保病人的權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保住院管理，特制定住院醫(yī)保病人制度和規(guī)程的管理規(guī)定。

2.?范圍：醫(yī)?？迫藛T，臨床醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)各科室人員,各地參保人員。

3.?權(quán)責(zé)

3.1．醫(yī)保科：是本制度的職能科室，負(fù)責(zé)制定、審核、編碼、發(fā)布，宣傳落實(shí)執(zhí)行本制度。

3.2．臨床醫(yī)務(wù)人員及制度相關(guān)各科室人員：執(zhí)行與本崗位相關(guān)的制度。

3.3．醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)住院醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定的擬定及落實(shí)，對(duì)制度進(jìn)行培訓(xùn)、檢查，督導(dǎo)跟進(jìn)。

3.4．臨床科室及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本科室該制度的宣傳和落實(shí)，確認(rèn)按規(guī)定執(zhí)行。

3.5．參保人員：就診主動(dòng)出示醫(yī)保卡，身份證,確保人卡信息相符。

3.6．分管院長(zhǎng)：審核住院醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定。

3.7．院長(zhǎng)：簽發(fā)該制度。

3.8．黨政辦：檔案室保管本制度。

4.?定義：權(quán)責(zé)范圍涉及各臨床醫(yī)務(wù)人員,以參保人為中心，規(guī)范參保人住院就診管理，更好地加強(qiáng)醫(yī)院住院醫(yī)保管理工作的制度。

5. 作業(yè)內(nèi)容

5.1．醫(yī)務(wù)人員必須核對(duì)入院病人的身份，做到人、卡相符，堅(jiān)決杜絕冒名

住院的行為。

5.2．臨床嚴(yán)格把控出入院標(biāo)準(zhǔn)，不掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收

治住院。

5.3．醫(yī)院住院病歷有醫(yī)保病人的標(biāo)識(shí)，以加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理。

5.4．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目提供服務(wù)，根據(jù)病情合理檢查、合理治療。

5.5．下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

5.5.1. ?應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

5.5.2. ?應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

5.5.3. ?應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

5.5.4. ?生育醫(yī)療費(fèi)。

5.6．因參保人自身原因（如醫(yī)保卡未帶）先自費(fèi)辦理入院的，1個(gè)工作日內(nèi)攜帶醫(yī)保卡及相關(guān)材料至醫(yī)保審批窗口辦理自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。職工醫(yī)保性質(zhì)參保人員跨月不能辦理自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保工作。

5.7．因電腦故障，入院刷卡聯(lián)網(wǎng)未成功，先自費(fèi)入院的，應(yīng)告知患者，故

障排除及時(shí)辦理自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。

5.8．醫(yī)生自主審批：有醫(yī)保限制支付條件的藥品或診療項(xiàng)目大部份有醫(yī)生?

自主審批，電腦下醫(yī)囑時(shí)會(huì)有窗口提示醫(yī)保限制使用條件，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人病情是否符合支付條件，住院病程錄記載相應(yīng)診斷，再確定按“是”或“否”，按“是”給予醫(yī)保記賬，按“否”自費(fèi)使用

5.9．醫(yī)保審批：對(duì)有醫(yī)保限制支付條件的藥品或診療項(xiàng)目，醫(yī)保科根據(jù)醫(yī)

生用藥的動(dòng)態(tài)情況對(duì)藥品診療項(xiàng)目設(shè)置審批，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人病情是否符合支付條件，正確判斷此項(xiàng)費(fèi)用是否納入醫(yī)保范圍，如需要審批，醫(yī)生需填寫電子申請(qǐng)?zhí)峤会t(yī)保審批，待醫(yī)保科審批通過再下醫(yī)囑方可記賬使用。

5.10．醫(yī)保備案：需備案的診療項(xiàng)目及藥品（如胸腺法新、康復(fù)治療、造口

袋）有醫(yī)生電腦提交備案申請(qǐng)，待醫(yī)?？苽浒竿ㄟ^再下醫(yī)囑方可記賬使用。

5.11．特殊藥品：醫(yī)保規(guī)定的大病藥品及談判藥品等需責(zé)任醫(yī)生按醫(yī)保規(guī)定

填寫《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特治特藥備案表》及攜帶相關(guān)資料，至醫(yī)保窗口審核備案。

5.12．使用自費(fèi)藥品材料和診療檢查項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)告知病人或其

家屬，單項(xiàng)累計(jì)金額大于200元填寫藥品材料和診療項(xiàng)目自費(fèi)知情同意書，病人或其家屬應(yīng)做好簽字工作,若因沒有告知簽字書而發(fā)生費(fèi)用糾紛的，其費(fèi)用由當(dāng)事醫(yī)師或科室承擔(dān)。

5.13．出院帶藥應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，急性病7天量，慢性病14天量?；?/span>

有惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭的腹透、血透、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨(dú)癥、高血壓、糖尿病、腦血管意外、以及冠心病、肺結(jié)核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎病、高脂血癥、老年癡呆癥等需長(zhǎng)期服藥的25種慢性病可放寬至一個(gè)月量。

5.14．醫(yī)保住院期間因醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)或其他問題造成與醫(yī)保斷網(wǎng)出現(xiàn)各種出錯(cuò)

提示的請(qǐng)及時(shí)與院醫(yī)?？坡?lián)系進(jìn)行處理。

5.15．出院辦理：可在相應(yīng)病區(qū)直接辦理出院，攜帶相關(guān)資料至住院登記處

領(lǐng)取發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單。

5.16．醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的管理規(guī)定規(guī)范我院的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診工作，特制定溫州市

中心醫(yī)院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理規(guī)定，必需符合下列條件，方可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：

5.16.1. ?轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，轉(zhuǎn)入的醫(yī)院必須是我院上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

5.16.2. ?必須是在我院相關(guān)科室診治且住院過的患者。

5.16.3. ?需為經(jīng)我院檢查會(huì)診不能確診的疑難疾病，或患者病情嚴(yán)重而我院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行檢查治療或無足夠條件診治搶救的危重傷病員。

5.16.4. ?轉(zhuǎn)院患者符合上述條件，相關(guān)病情需經(jīng)有關(guān)科室討論后，由該科室主任在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》上簽字，參保人或家屬攜帶醫(yī)保卡至院醫(yī)?？茖徟k理。

6.?注意事項(xiàng):無

7.?相關(guān)文件《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《溫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法》、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。

8.?使用表單：《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特治特藥備案表》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》

9.?使用單位：百里坊院區(qū)、雙嶼院區(qū)、南白象院區(qū)。

10.?附件:無

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