門(mén)診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定
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1．目的：為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)持續(xù)、穩(wěn)定、快速發(fā)展，更好地加強(qiáng)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)保管理工作，維護(hù)醫(yī)保病人的權(quán)益，特制定門(mén)診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定。
2．范圍：醫(yī)?？迫藛T，臨床醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)各科室人員、各地參保人員。
3．權(quán)責(zé)
3.1．醫(yī)?？疲菏潜局贫鹊穆毮芸剖?，負(fù)責(zé)制定、審核、編碼、發(fā)布，宣傳落實(shí)執(zhí)行本制度。
3.2．臨床醫(yī)務(wù)人員及制度相關(guān)各科室人員：執(zhí)行與本崗位相關(guān)的制度。
3.3．醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)門(mén)診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定的擬定及落實(shí)，對(duì)制度進(jìn)行培訓(xùn)、檢查，督導(dǎo)跟進(jìn)。
3.4．臨床科室及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本科室該制度的宣傳和落實(shí)，確認(rèn)按規(guī)定執(zhí)行。
3.5．參保人員：就診主動(dòng)出示醫(yī)?？?，人卡信息相符。
3.6．分管院長(zhǎng)：審核門(mén)診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定。
3.7．院長(zhǎng)：簽發(fā)該制度。
3.8．黨政辦：檔案室保管本制度。
4．定義:權(quán)責(zé)范圍涉及各門(mén)診醫(yī)務(wù)人員,以參保人為中心，規(guī)范參保人門(mén)診就診管理，更好地加強(qiáng)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)保管理工作的制度。
5．作業(yè)內(nèi)容
5.1．門(mén)診醫(yī)師必須核對(duì)人、卡一致。如有不相符，門(mén)診醫(yī)師可以拒絕醫(yī)保接診變更自費(fèi)卡就診。
5.2．門(mén)診醫(yī)師必須正確填寫(xiě)醫(yī)療門(mén)診病歷，必須根據(jù)不同病種填寫(xiě)其相應(yīng)的病歷。
5.3．門(mén)診醫(yī)師必須根據(jù)病情真實(shí)填寫(xiě)醫(yī)療診斷,不得開(kāi)具虛假醫(yī)療證明。
5.4．門(mén)診醫(yī)師必須根據(jù)醫(yī)保規(guī)定開(kāi)具藥品用量：急診用藥3天量，普通門(mén)診7天量?；加袗盒阅[瘤、器官移植后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭的腹透、血透、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨(dú)癥、高血壓、糖尿病、腦血管意外、以及冠心病、肺結(jié)核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎病、高脂血癥、老年癡呆癥等需長(zhǎng)期服藥的25種慢性病可放寬至一個(gè)月量。院內(nèi)系統(tǒng)已設(shè)置處方超7天量電腦會(huì)提示是否為以上25種慢性病，請(qǐng)核對(duì)仔細(xì)后下處方。同類藥品不得重復(fù)開(kāi)方。
5.5．適應(yīng)癥有限制藥品注意掌握限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)
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室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)（計(jì)算機(jī)設(shè)提示框）；無(wú)適應(yīng)癥限制的藥品應(yīng)依據(jù)病情需要按照藥品法定說(shuō)明書(shū)用藥，超法定說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥、劑量、療程規(guī)定等用藥的，需提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。據(jù)病情需要超醫(yī)保適應(yīng)癥限制、超法定說(shuō)明書(shū)（未能提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)）用藥需自費(fèi)，自費(fèi)藥品先告知患者或家屬自費(fèi)的原因、用藥目的，詳細(xì)記載病歷，就診患者如拒絕自費(fèi)使用，醫(yī)師根據(jù)實(shí)際病情確定更改并告知患者相應(yīng)責(zé)任。
5.6．醫(yī)生自主審批：有醫(yī)保限制支付條件的藥品或診療項(xiàng)目大部份有醫(yī)生自主審批，電腦下處方時(shí)會(huì)有窗口提示醫(yī)保限制使用條件，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人病情是否符合支付條件，電腦輸入相應(yīng)診斷，再確定按“是”或“否”，按“是”給予醫(yī)保記賬，按“否”自費(fèi)使用（遵照5.5自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目使用規(guī)定執(zhí)行）。
5.7．醫(yī)保審批：醫(yī)?？聘鶕?jù)醫(yī)生用藥的動(dòng)態(tài)情況對(duì)貴重藥品設(shè)置審批，門(mén)診處方使用該藥時(shí)會(huì)提示提交醫(yī)保審批，醫(yī)生提交后，醫(yī)?？朴泄ぷ魅藛T在后臺(tái)電腦實(shí)時(shí)審批，大部分參保人不需到醫(yī)保窗口審批。
5.8．特殊病、慢性病就診：門(mén)診醫(yī)生根據(jù)相應(yīng)疾病選擇相應(yīng)通道開(kāi)處方，特殊病、慢性病大部分藥品檢查治療有醫(yī)?？坪笈_(tái)直接審批。
5.9．醫(yī)保備案：需備案的診療項(xiàng)目及藥品（如胸腺法新、康復(fù)治療、造口袋）有醫(yī)生電腦提交備案申請(qǐng)，醫(yī)保窗口備案。
5.10．特殊藥品：醫(yī)保規(guī)定的大病藥品及談判藥品等需責(zé)任醫(yī)生按醫(yī)保規(guī)定填寫(xiě)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特治特藥備案表》及攜帶相關(guān)資料，至醫(yī)保窗口審核備案。
5.11．允許醫(yī)保病人處方外配:參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，接診醫(yī)師在病歷上注明【處方外配】字樣，外配處方需醫(yī)師簽名并加蓋印章，然后到醫(yī)保審批窗口加蓋外配處方專用章，限蓋當(dāng)日處方。
5.12．建立優(yōu)質(zhì)的參保服務(wù)流程，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)
的問(wèn)題及時(shí)解決，保證醫(yī)保就醫(yī)流程安全、暢通、滿意。
6.注意事項(xiàng):無(wú)
7.相關(guān)文件《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《溫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法》、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》及各類醫(yī)保相關(guān)文件、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)。
8.使用表單：《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特治特藥備案表》。
9.使用單位：百里坊院區(qū)、雙嶼院區(qū)、南白象院區(qū)。
10.附件:無(wú)
0577-88882121
